工伤保险赔偿申请报告

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工伤保险赔偿申请报告(精选4篇)

工伤保险赔偿申请报告1

  申请人:______________有限公司,住所:______________。联系人:______________,联系电话:_________________

  被申请人(受伤害职工):______________,女,__________年_____月_____日出生,________族,住址_______________,身份证号码:______________,是__________有限公司____________________岗位操作工,联系电话_______________。

  请求事项

  请求依法认定被申请人_______________在__________年_____月_____日右手拇指压伤为工伤。

  事实与理由

  被申请人_______________是_______________有限公司职工,于__________年_____月_____日进入公司,在__________车间操作工岗位工作。在_________年_____月_____日上晚班________时左右,因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置,造成申请人_______________右手拇指压伤工作事故,致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后,在__________省人民医院治疗,诊断为右手拇指头挫裂伤,花费医药费_______________元。

  根据《工伤保险条例》第十四条的规定,被申请人的受伤属于工伤,现向__________省人力资源和社会保障厅对被申请人_______________右手拇指指头压伤一事进行调查核实,并依法认定此次受伤为工伤。

  此致

  敬礼!

  申请人:______________有限公司

  __________年_____月_____日

工伤保险赔偿申请报告2

  申请人:______________,性别,__________年__________月_____日出生,民族,籍贯,住_______________市_______________街,是__________公司职工。

  被告:_________________公司,地址:_____________

  法定代表人:______________任__________职务

  联系电话:________________

  请求事项:

  请求劳动部门依法认定申请人在_______________时间受伤为工伤。

  事实及理由:

  申请人是_______________公司职工,_____________年__________月被招入公司,担任__________工作,在_________________年_________________月_________________日上班时间,因为公司发生__________工作事故,致使申请人受到严重伤害。

  申请人:_________________

  _________________年_________________月_________________日

工伤保险赔偿申请报告3

  保险公司工伤保险赔偿协议通用版

  兹有:_________________用人单位(以下简称甲方)与其单位临时工:_________________(男,出生年月日:_________________,身份证号码:_________________,户籍地址:_________________,籍贯:_________________,以下简称乙方)自________年________月________日起开始发生劳动用工关系。

  ________年________月________日,乙方在工作期间发生工伤事故,其结果(小腿部位)受到伤害。事故发生后甲方立即对乙方采取了积极的医救措施,并已承担了乙方医疗期间所发生的所有医疗、护理及其他相关费用。现正在吃药慢养。基于乙方主动提出要求与甲方解除临时劳动用工关系,自己回家慢养。为此,甲方也尊重其意愿,同意终止与乙方的劳动用工关系。双方协定自________年________月________日起,终止劳动用工关系。双方现依法就“乙方工伤伤残之赔偿”达成如下一致条款,并特签订本协议,以资共同信守。

  第一条:乙方确认:在签署本协议时,甲方已经向乙方交付一次性伤残费用金________万元,即人民币________元整(¥________元)。

  第二条:第一条所付费用金________万元包含因伤所引发的一切有关费用。

  第三条:乙方所发生的一切后果及费用自己负责,不再与甲方有任何关系。

  第四条:本协议签订后,除本协议规定的赔偿费用金额外,乙方不再向甲方主张其本次工伤依法可获得

  的其他工伤待遇,亦不得主张其他与劳动关系相关的任何权利,双方之间无其他纠葛。

  第五条:本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份,双方各执一份,由甲方向有关部门备案

  一份。

  用人单位(甲方):_________________

  用人单位代表(签字):_________________

  劳动者(乙方签字):_________________

  证明人(签字):_________________

  签署日期:________年________月________日

工伤保险赔偿申请报告4

  申请人:_________________,男,_________________年_________________月_________________日出生,汉族,北_________________区_________________公司职工,住_________________区_________________街道_________________楼_________________单元_________________号,电话:________________

  被申请人:_______________有限责任公司

  地址:________________区_________________街道_________________号

  法定代表人:________________

  职务:________________

  电话:_________________

  邮编:______________

  申请事项和理由:

  申请人_________________诉被申请人_________________有限责任公司工伤赔偿一案,贵院于_________________年_________________月_________________日已审理完结,下达了[_________________]_________________法民初字第_________________号民事判决书,并于_________________年_________________月_________________日发生了法律效力。该判决书规定,被告北京市_________________有限公司在本判决书生效后_________________日内赔偿给_________________工伤期间工资,医疗费、一次性工伤补助金等共计_________________万元。但是被申请人对贵院的上述判决拒绝履行,本应于_________________年_________________月_________________日以前归还的_________________万元,至今分文未付。致使申请人的合法权益受到不应有的损害。根据《中华人民共和国民事诉讼法》第216条、232条之规定,特请求贵院依法执行,强令被申请人如数给付限定期限内的款项,并加倍支付拖延履行期间的债务利息,承担申请强制执行的费用,以维护申请人的合法权益。

  此致

  _________________区人民法院

  申请人:_________________

  _________________年_________________月_________________日

  附件:_______________人民法院民事判决书1份

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